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ADMINISTRACIN

PROVINCIAL DE
IMPUESTOS

DECLARACIN JURADA DE ACTIVIDADES Y


ALCUOTAS
Para presentar ante los Agentes de Retencin y/o
Percepcin del Impuesto sobre los Ingresos Brutos

Provincia de Santa Fe

ANEXO I
RESOLUCIN GENERAL N 15/97
(t.o. segn Resolucin General N 18/2014 A.P.I. y modificatorias)
AGENTE DE RETENCIN Y/O PERCEPCIN .................................................................................................
CUIT N: ..............................................

Piotto Mariano Andrs


El que suscribe, ..................................................................................................................................................
21011199
Balcarce 1596
D.N.I./C.I./L.E. N: ............................
con domicilio real en ................................................................................

Rosario
Santa Fe
2000
Cdigo Postal .................
de la localidad de ...........................................
Provincia de ......................................
titular
Piotto Mariano Andrs
en su carcter de (1) .............................,
de la empresa ....................................................................................
inscripta en el Impuesto sobre los Ingresos Brutos de la Provincia de Santa Fe bajo el nmero

23-21011199-9
............................. C.U.I.T. N ...................................,
lo cual se acredita con la constancia de Inscripcin que
se adjunta, manifiesta con carcter de Declaracin Jurada que la actividad por la cual se pretende realizar la
retencin y/o percepcin de dicho tributo cuenta con el siguiente tratamiento impositivo en el Cdigo Fiscal
Ley 3456 (t.o. 2014 y modificatorias) y/o Ley Impositiva (t.o. 1997 y modificatorias):
Exenta segn Artculo/s ................... inciso ............ del Cdigo Fiscal (t.o. 2014 y modificatorias).
Alcuota del ...........% segn Artculo 6 inciso ........... de la Ley Impositiva (t.o. 1997 y modificatorias).
Alcuota del ...........% segn Artculo 7 inciso ........... de la Ley Impositiva (t.o. 1997 y modificatorias).
Rgimen Especial del Convenio Multilateral 18.8.77 Artculo ............. porcentaje atribuible a Santa
Fe .............% - Alcuota del .............%
Alcuota del .......... % s/Artculo .......... inciso/punto .......... de la Resolucin General 15/97 API
(t.o. Resolucin General 18/14 y modificatorias).
Desgravaciones conforme a lo dispuesto en ...........................................................................................
Sujetos alcanzados por el segundo prrafo del artculo 12 de la Resolucin General N 15/97 (t.o. s/RG
18/2014 y modificatorias):
Contribuyente local exclusivo de la Provincia de ............................................. Inscripto bajo el N
............................... (adjuntar copia de la constancia de inscripcin).
Contribuyente de Convenio Multilateral que no tenga incorporada a la Provincia de Santa Fe inscripto
bajo el N ................................ (adjuntar copia de la constancia de inscripcin).
Aclaraciones u observaciones:
contribuyente local con alcuota general 3.5%
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Afirmo que los datos son correctos y completos y que esta declaracin jurada se ha confeccionado sin
omitir, ni falsear dato alguno, siendo fiel expresin de la verdad.

Rosario, 14 de diciembre 2016


Lugar y Fecha

Firma y Aclaracin

(1) Contribuyente titular, socio, gerente, presidente, apoderado.


Formulario N 1276 A4 (210 x 297mm.) O. y M. 03/2016

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