类风湿关节炎（RA）是以关节破坏为特征的自身免疫性疾病，女性发病率高，且好发于育龄期女性。
RA 常需长期用药维持疾病稳定，在妊娠期常难以避免使用相关药物[1]，故 RA 女性患者生育困境一直存在。得益于近年来临床对风湿性疾病患者妊娠期疾病认知的深化及药物应用规范化，RA 女性患者妊娠期的疾病管理已取得长足进步。
然而，由于对 RA 合并妊娠的理念存在误区以及备孕忧虑，仍有部分 RA 女性患者在备孕期未遵医嘱自行减量甚至停药，导致病情波动甚至恶化。
如何有效控制疾病症状，减轻或消除患者忧虑，保证妊娠期母婴安全，均是临床医师持续关注且亟需解决的问题。今天一起探讨下。
RA 虽有遗传倾向，并非绝对遗传
RA 的遗传性是很多女性患者和有生育需求的家庭所关注的问题。临床早已明确，RA 属于异质性疾病，具有一定的遗传倾向，但不属于绝对意义上的遗传病。研究表明[2]，RA 的遗传可能性约 60%。
RA 发病影响因素复杂，并不完全由遗传决定。一般认为遗传和环境，如吸烟、饮食、气候、感染及肠道菌群等多种因素均与 RA 的发生与发展密切相关[3]。
RA 女性患者并非无法生育，但与健康群体相比，受孕充满挑战，需尽早进行合理规划。
临床治疗规范化，RA 患者有更佳的受孕机会
为避免女性患者妊娠期病情波动或恶化风险，患者应在多学科专家共同指导下合理规划生育事宜，详细了解妊娠期注意事项及药物使用的母婴安全性问题，更需要严格遵循系统性临床治疗管理。
系统的临床治疗管理包括围妊娠期诊断评估、妊娠期治疗及调整治疗和产前疾病随访。大部分女性在与临床团队进行有计划的妊娠周期疾病管理后，可以如正常人般怀孕生育。
一项较新的回顾性观察性研究[4]，共纳入 443 例首次怀孕的 RA 女性患者，评估了其在最佳的妊娠管理下的流产与复杂生产等临床妊娠结局。结果表明，遵循理想临床治疗途径的 RA 女性患者的妊娠结局与普通人群的妊娠结局相似。
这提示 RA 育龄患者应及时、尽早与医师制定怀孕计划。妊娠期药物应用是治疗管理的关键环节之一，需遵循安全性建议。切忌过于忧虑擅自减药停药。
启动妊娠计划后，个体化多学科协同制定患者用药
围妊娠期药物的使用应兼顾维持母亲病情稳定及保证胎儿安全两方面，避免使用可能导致胎儿畸形的药物，临床医生需根据患者的病情和妊娠计划，合理规划用药。
临床围妊娠期避免使用的药物详见表 1，需要及时停药[1]。
表 1 女性风湿病患者备孕期和妊娠期避免使用的药物及停药时间[1]
考虑妊娠期 RA 患者存在个体差异，具体治疗方案应根据妊娠不同阶段、母亲病情、药物安全性及药物是否通过胎盘屏障等多方面因素进行个体化和多学科协作制定，并及时调整[1]。
目前的药物临床使用规范中，孕期可以选择的药物包括糖皮质激素、羟氯喹、秋水仙碱、非甾体抗炎药及 TNF-α 抑制剂等。TNF-α 抑制剂在女性妊娠期使用不增加不良妊娠事件和新生儿缺陷的发生率[1,5]，此类药物已经充分临床试验及真实世界研究论证，对胎儿及产妇相对安全，适合孕期维持治疗[1]。
我国《风湿性疾病患者围妊娠期药物使用规范（2021 年版）》推荐[1]：妊娠期首选的 TNF 抑制剂为培塞利珠单抗。由于培塞利珠单抗不含 Fc 段，故其极少通过胎盘转运，该药可以在全妊娠期使用，无需调整剂量。
重视产后持续治疗，避免病情波动
大部分 RA 合并妊娠患者产后仍需继续用药控制疾病活动程度，甚至部分患者存在疾病爆发风险。故建议育龄期女性患者产后及时复诊，在医生的指导下确定用药调整方案。
产后用药需重点关注药物血乳屏障的特异性，避免并减少药物成分随乳汁分泌。以往临床经验认为，多数药物可以通过乳汁进入婴儿体内，故 RA 女性患者不推荐母乳喂养。随着临床研究进展，目前已有乳汁分泌量较低的药物可供选择，如秋水仙碱和 TNF-α 抑制剂[1]。
小结：
对于有备孕计划的 RA 女性患者，临床医师有责任和义务对患者进行系统的疾病评估，针对用药风险与患者及家属充分沟通，治疗方案需风湿免疫科、妇产科、新儿科等多科室结合患者情况个体化制定，以期获得最佳妊娠结局，让更多 RA 女性患者拥有生育健康宝宝的能力与权力。
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容审核：武妙兰、支锦程
题图来源：图虫创意
参考文献:
[1]. 张文, 李懿莎, 刘冬舟, 等. 风湿性疾病患者围妊娠期药物使用规范[J]. 中华内科杂志, 2021, 60(11):8.
[2]. Dedmon LE . The genetics of rheumatoid arthritis[J]. Rheumatology (Oxford, England), 2020, 59(10).
[3]. 马莎, 李芹, 王静, 等. 环境因素对类风湿关节炎的影响. 中华风湿病学杂志, 2022, 26(8) : 566-569.
[4]. Bortoluzzi A, Andreoli L, Carrara G, et al. Improved Pregnancy Outcome in Patients With Rheumatoid Arthritis Who Followed an Ideal Clinical Pathway[J]. Arthritis Care & Research, 2021, 73(2).
[5]. Diav-Citrin O, Otcheretianski-Volodarsky A, Shechtman S, et al. Pregnancy outcome following gestational exposure to TNF-alpha-inhibitors: A prospective, comparative, observational study[J]. Reproductive Toxicology, 2014, 43:78-84.