病程、年龄、治疗方案不同的患者，胰岛素强化治疗方案的优化策略

*仅供医学专业人士阅读参考

佳例生辉第一期：空腹、餐后血糖升高明显、4针胰岛素强化治疗血糖控制不佳的长病程2型糖尿病患者的优化治疗策略。

病例介绍1

患者，男，50岁。

主诉：发现血糖升高13年。

现病史：患者13年前发现血糖升高，口服二甲双胍 0.5g 每日三次（tid）。10年前血糖控制不佳，调整降糖方案（即现行服药情况）重组人胰岛素注射液6-6-6u，三餐前注射，甘精胰岛素10u，睡前皮下注射，平素药物使用不规范，饮食控制差，偶锻炼，未规律监测血糖及就诊。近1周偶然测空腹血糖（FPG） 10-13mmol/L。

家族史：母亲、姨妈、外公患有糖尿病。

个人史、既往史无特殊。

体格检查：

余一般情况及系统专科检查未见异常。

实验室检查：

注：餐后血糖（PPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、甘油三酯（TG）。

诊断：

2型糖尿病伴血糖控制不佳

高脂血症

动脉硬化伴斑块（颈部、双下肢）

病例特点：

患者中年男性，糖尿病病史13年，基础-餐时胰岛素治疗血糖控制不佳。平时未规律控制饮食、运动及定期就诊。体重超重。

治疗方案：

1、鼓励患者积极控制饮食及适当锻炼；患者应用基础-餐时胰岛素治疗血糖控制不佳，予加用二甲双胍改善胰岛素抵抗；

2、患者超重，胰岛素功能稍差，随着血糖下降，胰岛功能逐渐改善，在给予基础胰岛素补充后，尽量减少餐时胰岛素的使用，予加用帮助控制体重的钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i，恩格列净），为更简便地控制PPG，予联合了、二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i，利格列汀）；

3、患者有减少注射的诉求，调整为德谷门冬双胰岛素+口服降糖药；

4、糖尿病需综合性治疗，在降糖的同时予降脂及稳定斑块治疗。

具体调整方案如下表：

注：每日两次（bid）、每日一次（qd）、每晚一次（qn）

治疗前后血糖变化：

病例介绍2

患者，女，65岁。

主诉：发现血糖升高20年。

现病史：患者20年前发现血糖升高，口服二甲双胍和阿卡波糖17年，FPG间断波动在7-8mmol/L。3年前血糖控制不佳，调整降糖方案（即现行服药情况）：①二甲双胍，口服，0.5g，tid；②阿卡波糖，口服，50mg，tid；③甘精胰岛素，皮下注射，10u，qn。PPG波动在9-10mmol/L。2天前测FPG为16.38mmol/L。为进一步诊治入院。

既往史：高血压30年。高脂血症1年。

家族史：否认糖尿病家族史。

体格检查：

心肺腹查体未见异常。双下肢轻度水肿，10g尼龙丝试验和音叉震动觉试验阳性。

实验室检查：

辅助检查：

眼科会诊：提示糖尿病视网膜病变III期

血管超声提示：颈动脉及双下肢动脉粥样硬化伴斑块

诊断：

2型糖尿病伴血糖控制不佳

糖尿病视网膜病变III期

糖尿病肾病G1A3

糖尿病周围神经病变

高血压

高脂血症

动脉硬化伴斑块（颈部、双下肢）

病例特点：

患者老年女性，体型超重，糖尿病病史20年，口服药加甘精胰岛素控制不佳，且PPG、FPG明显升高。胰岛功能偏差。存在糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等多种并发症。同时合并高血压、高脂血症及动脉硬化伴斑块。

治疗方案：

1、患者既往基础胰岛素治疗，血糖控制不佳，入院后应用基础胰岛素加三餐前速效胰岛素的强化治疗策略，并加用二甲双胍改善胰岛素抵抗；

2、患者实验室检查结果提示大量蛋白尿，存在糖尿病微血管、大血管并发症，且患者超重，接近肥胖，伴有高血压，所以联合了胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和SGLT-2i帮助减少尿蛋白，控制体重和血压；

3、患者血糖得到初步控制后，考虑到患者依从性以及注射便捷性，在其他药物的辅助下，将每日4针胰岛素简化为每日1次的德谷门冬双胰岛素；

4、患者存在多种并发症及合并疾病，除积极给予降糖外，还需给予降压、降脂、稳定斑块、减少尿蛋白、营养神经及抗血小板聚集等综合治疗。

具体调整方案如下表：

注：每周一次（qw）

治疗前后血糖变化：

医生分享

★ 医学界

综合以上两个病例，请问患者分别有哪些特点，又有什么共同特点，让您考虑为其使用德谷门冬双胰岛素？

邓瑞芬医生

病例1患者为中年男性，病程长达13年，使用每日4针（基础+餐时）胰岛素方案血糖控制不达标，FPG、PPG升高明显。病例2患者为老年女性，糖尿病病程长达20年，既往口服降糖药加基础胰岛素控制不佳，且FPG、PPG均明显升高。两例患者病程、年龄、既往治疗方案均不同，但存在共同特征：胰岛功能均偏差，FPG、PPG、HbA1c较高。对于两例患者，我们均采取了先使用胰岛素强化治疗改善高糖毒性，并辅助药物改善胰岛素抵抗，进而促进患者自身的胰岛功能改善，优化患者后续的治疗方案。

基于两位患者的共同特征，兼顾FPG和PPG控制的外源性胰岛素补充是必要的，同时还要考虑患者依从性。多方面考量后，我们为患者选择了德谷门冬双胰岛素治疗方案，全面管理患者血糖。后期随访数据也显示，患者的全天血糖得到了良好控制。

德谷门冬双胰岛素是由新一代基础胰岛素类似物德谷胰岛素和速效胰岛素类似物门冬胰岛素组成的新型胰岛素制剂，每日1～2针即可同时控制空腹和餐后血糖，满足了上述患者的控糖需求，相比于基础-餐时胰岛素方案又减少了注射次数，更为便利，有助于增加患者依从性[1-3]，同时，德谷门冬双胰岛素无需混匀即可直接注射。方案的有效性、便捷性都是我们为这两位患者选择德谷门冬双胰岛素的原因。

★ 医学界

结合病例及您的临床经验，哪些患者适合使用德谷门冬双胰岛素呢？如何选择德谷门冬双胰岛素每日注射次数？对于上述两个病例您是如何选择注射次数以及剂量的呢？

邓瑞芬医生

本次分享的两个病例分别为基础-餐时胰岛素注射（甘精胰岛素+重组人胰岛素）、基础胰岛素注射方案血糖控制不佳，经过4针胰岛素强化治疗转换为德谷门冬双胰岛素治疗方案。

实际上，德谷门冬双胰岛素的适用人群很广泛，无论是起始胰岛素治疗还是基础胰岛素、预混胰岛素、基础-餐时胰岛素等方案控制不佳，均可转换为德谷门冬双胰岛素。根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[4]：

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗3个月HbA1c≥7.0%，对于已使用基础胰岛素或预混胰岛素qd治疗的患者，若血糖仍控制不达标且频繁出现低血糖或患者不希望增加每日注射次数或需灵活注射时间，可使用德谷门冬双胰岛素qd治疗方案。

对于HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状（包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗，若是住院患者可酌情考虑应用基础+餐时胰岛素治疗，若是门诊患者大部分都更愿意接受预混胰岛素强化治疗，如德谷门冬双胰岛素；基础胰岛素联合口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%，且患者出现≥两餐PPG升高；采用qd或bid的预混胰岛素治疗，血糖未达标且上调剂量后频繁出现低血糖；基础胰岛素联合2~3针餐时胰岛素治疗且血糖控制平稳时，在了解患者β细胞功能和治疗意愿的前提下可尝试转为德谷门冬双胰岛素bid治疗方案。

关于剂量问题，德谷门冬双胰岛素qd治疗方案的日剂量建议从10U或0.1~0.2U·kg-⊃1;·d-⊃1;开始，于主餐前注射德谷门冬双胰岛素，肥胖或HbA1c>8.0%的患者可选择更高剂量起始，起始后主要根据FPG水平，调整给药剂量直至FPG达标。

关于从既往方案转换为德谷门冬双胰岛素bid治疗的人群，一般情况下，等剂量转换为德谷门冬双胰岛素治疗；若患者既往血糖控制不理想，可以在原有总剂量的基础上，适当地增加10%到20%德谷门冬双胰岛素剂量，帮助患者更快更好地控制血糖。由于德谷胰岛素每日注射后达到稳态需要48~72h，因此在未达到稳态之前不建议进行剂量调整，同时注意密切监测患者血糖。

这些是我们在临床工作中总结的大致经验，但是剂量的选择和治疗方案的调整需要进行个体化评估，为不同患者制定各异的调节方案。

★ 医学界

两个病例中，患者在使用德谷门冬双胰岛素时均联合了多种口服降糖药，对于德谷门冬双胰岛素联用口服降糖药，有什么需要注意的呢？

邓瑞芬医生

临床上很多患者应用一针胰岛素+口服药的治疗方案，患者可以早上或晚上在家注射胰岛素，白天应用口服药进行降糖治疗，从有效性、安全性、便利性来说，这是更容易被患者接受的策略，其中也包括德谷门冬双胰岛素联合多种口服降糖药的治疗方案。患者在应用此联用治疗方案需要注意：

对于二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i，可直接联用德谷门冬双胰岛素。

对于SGLT-2i，联合德谷门冬双胰岛素时，德谷门冬双胰岛素剂量应降低10%-20%。

德谷门冬双胰岛素与吡格列酮联用时，如果出现心力衰竭、严重水肿和骨折时，应停用吡格列酮。

对于磺脲类药物（SU），德谷门冬双胰岛素qd治疗时，SU适当减量，两者不能在同餐给药；德谷门冬双胰岛素bid治疗时，不建议联用促泌剂。

邓医生分享的两例案例既有相同，又有不同。不同之处在于其分别是既往基础-餐时胰岛素注射（甘精胰岛素+重组人胰岛素）、基础胰岛素注射方案血糖控制不佳的患者；相同之处在于两位患者的胰岛功能均偏差，FPG、PPG控制均不理想。面对如此情况，两位患者入院初期先经过4针胰岛素强化治疗，后考虑到患者个体化情况，将治疗方案调整为德谷门冬双胰岛素治疗，最终患者全天血糖得到了良好控制，且减少的注射次数，有助于患者依从性提高。

邓医生完整病例讲解内容，详见下方视频：

专家简介

邓瑞芬 医师

中日友好医院内分泌科主治医师，医学博士，毕业于北京大学医学部八年制

出诊糖尿病、甲状旁腺疾病、骨质疏松专病门诊多年；

承担MODY糖尿病相关的院级课题1项；

国内外发表论文数篇

参考文献：

1.Haahr H, et al. Clin Pharmacokinet. 2017 Apr;56(4):339-354.

2.德谷门冬双胰岛素说明书（2020版）.

3.Singh AK, et al. Expert Rev Endocrinol Metab. 2015 Jan;10(1):65-74.

4.朱大龙, 等. 中华糖尿病杂志. 2021;13(7):695-701.

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原标题：《病程、年龄、治疗方案不同的患者，胰岛素强化治疗方案的优化策略》

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