保险赔95万，伤者只得30万，骗保黄牛竟屡屡得手！反骗保对策来了

每经记者 涂颖浩    每经编辑 易启江    

创意图 图片来源：摄图网

在车险赔付的环节中，有涉及财产的损失，也有对人伤亡的理赔。车险涉人伤案件数量不多，不过，由于理赔金额远高于一般的车物损案件，“人伤案件”也成为近年来造成财险公司经营困境的重要原因。

一位经营车险的险企人士对《每日经济新闻》记者表示：“近年来人伤案件的赔款占比的不断提高，也让行业逐渐开始重视这一问题。” 根据上海市场经营车险的主要保险公司数据统计，涉人伤案件量大致占车险总案件量的6%左右；而车险涉人伤案件赔款大致占车险案件总赔款的30%左右；伤残赔偿金占人伤案件赔款金额约占七成。

人伤赔款占比畸高的背后，难以忽视的是“人伤骗保”的问题。7月15日，上海市公安局对外披露了一起特大虚增伤残等级骗取保险理赔金案件，抓获“人伤黄牛”犯罪嫌疑人125名，涉案金额近亿元。

人伤赔付率已有改善

2018年9月19日，华东政法大学司法鉴定中心原主任闵银龙与鉴定中心工作人员陈春荣因涉嫌保险诈骗罪等，被上海市青浦警方刑事拘留。

根据《中国新闻周刊》的报道，上海锦曼法律咨询有限公司作为鉴定机构，在多起案件中与“黄牛”勾联，出具虚假的司法意见鉴定书，虚报夸大伤情等级，骗取保险理赔金。而作为司法鉴定界权威专家，闵银龙与该鉴定机构关系密切。

闵银龙“出事”，在上海司法界及律师圈中引发广泛关注。近一年来，上海市司法局就针对“人伤骗保”问题采取了一系列措施。

2018年6月，上海市公安局经侦总队成立联合专案组，今年3月29日、5月29日开展收网行动，一举捣毁12个连续作案的“人伤骗保”犯罪团伙，抓获“人伤黄牛”等犯罪嫌疑人125名，涉案金额近亿元。在业界看来，此次打击“人伤黄牛”的力度空前，势必会对车险赔付率产生积极影响。

上海保险同业公会信息显示，据车险市场上份额较大的部分保险公司已结案数据统计，在人伤赔付标准逐年上涨的前提下，2019年1-4月，人伤累计涉残率同比下降0.7个百分点；累计人伤赔付率同比下降1.7个百分点。

“人伤赔付标准是逐年上涨的，数据已经反映出人伤赔付率出现改善迹象，预计在未来1-2年，赔付率的变化将更加明显。”上海保险同业公会反欺诈中心负责人对《每日经济新闻》记者表示，“一般从出险到理赔有一个很长的时间周期。其中，交通事故伤者的治疗恢复需要一定时间；若涉及伤残，伤残鉴定也需要在治疗终结后的三个月以上方能进行；若涉及诉讼，诉讼也会有一个时间周期。故人伤理赔数据是一个相对滞后的数据。”

《每日经济新闻》记者了解到，各地的人伤赔付标准不一，上海人伤赔付标准处于全国的较高水平，在此背景下，黄牛虚增伤残等级的利润空间也更大，在上海，“人伤骗保”的问题也更为突出。依据类似的逻辑，由于农村待遇和城市待遇之间存在着较大的差异，黄牛甚至可以为当事人伪造城镇居住证明，以谋求更多利益。

黄牛骗保揭秘：买断理赔，一条龙服务

2015年8月，市民王女士在上海浦东新区骑自行车时，与一辆小客车发生碰撞，造成其左侧髋臼骨折，小客车承担主要责任。在王女士就诊期间，“人伤黄牛”夏某假冒律师主动搭讪，并自称专门从事交通事故理赔业务，可为伤者提供垫付医药费、安排伤残鉴定、向保险公司索赔等“一条龙”服务。

在夏某的诱导欺骗下，王女士贪图方便，与之签订了交通事故理赔委托代理协议，约定由夏某为其代理相关事宜，获赔的保险理赔金中2.5万元归王女士，超出部分则归夏某所有。

最终，夏某通过与上海某民营鉴定所负责人张某串通，由后者在未实际开展伤残鉴定的情况下，出具王女士构成十级伤残的虚假鉴定书意见；后又通过律师钱某，在钱某未与王女士直接联系沟通的情况下，作为王女士的诉讼代理人，凭借伪造的民事诉状起诉肇事司机及保险公司，最终获赔保险理赔金12万元。

而在另一起案例中,“人伤黄牛”刘某、顾某蛊惑伤者闵先生将事故理赔交由他们代理。刘某、顾某向闵先生支付了30万元,而他们则通过虚假鉴定等手段,最终获赔保险理赔金95万余元。

在人伤理赔案件中，出险后当事人报警，交警部门出具道路交通事故认定书，保险公司联系伤者进行查勘跟踪。在后期理赔过程中，保险公司联系车主和伤者进行调解，并进行赔款处理。如果涉及伤残需要鉴定的，伤者需要在有相关资质的鉴定机构进行鉴定，根据伤残等级主张赔偿，保险公司据此理赔；但若双方对鉴定结论或赔偿金额有争议的，可以通过民事诉讼来进行解决。

有业内人士告诉《每日经济新闻》记者，在“骗保”的案例中，黄牛往往能第一时间得到人伤事故的信息，通过买断理赔，并设法阻止伤者与保险公司取得联系。他们给予伤者的赔偿金额与伤者一对一协商，并将多余的理赔款占为己有，获利手法较为隐蔽。基于此，他们也更倾向于直接诉讼、而非调解的方式解决。

“人伤黄牛”设下的骗保之局环环相扣，但并不意味着保险公司就应对无策。上海保险同业公会反欺诈中心负责人表示：“保险公司通过对于伤者病历、出院小结、影像资料等的分析，结合前期在医院对伤者的看望情况，可以对于鉴定结论的合理性有一个初步的判断，若后期涉及诉讼，将有一定的准备。同时，保险公司将对鉴定结论存疑的案件汇总到同业公会反欺诈中心，公会反欺诈中心通过串并分析形成线索，统一移交公安机关。”

在上述负责人看来：“黄牛一方面截留了部分本应该赔付给伤者的赔款，损害了伤者的利益；另一方面通过篡改病历、夸大伤残等级、伪造城镇居住及误工证明等手段，妨碍了正常的保险理赔工作秩序，保险赔付不合理地增加，间接影响到了保险定价费率，最终增加了保险消费者的保费负担。”