CIC 2018｜马长生：房颤合并冠心病抗栓策略
冠心病与房颤均需进行抗栓治疗，但由于冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机制不同，前者更侧重于抗血小板治疗，后者侧重于抗凝治疗。房颤合并冠心病的患者，或需同时进行抗血小板与抗凝治疗，从而增加出血风险。何种抗凝和抗血小板药物联合是房颤合并冠心病患者的最优治疗方案一直是临床研究的热点。在2018年5月18～20日举行的长安国际心血管病论坛（CIC）上，来自国家心血管病临床医学研究中心、首都医科大学北京安贞医院的马长生教授就房颤合并冠心病抗栓策略作了精彩演讲。
房颤合并冠心病患者为什么需要抗凝治疗？
来自丹麦的国家注册队列研究，12年随访87,202例房颤患者发现，心肌梗死可增加卒中风险。一项收录了12项研究、169,306例房颤患者的荟萃分析发现，房颤可显著增加心梗风险（HR=1.47），其中女性、年轻患者、无其他基础病的CAD患者更为显著。一项纳入711例置入药物洗脱支架的房颤患者，随访6年的研究表明，房颤增加PCI术后心血管事件。研究发现，在房颤患者中，阿司匹林及双联抗血小板治疗无法预防卒中，而且有出血风险（Figure 1）。虽然应用华法林进行抗凝治疗，有出血风险，但可降低房颤的卒中发生率，也可降低心肌梗死风险。
Figure 1
回顾性研究发现阿司匹林预防房颤卒中无效
如何决定房颤合并冠心病患者的治疗策略？
对于急性冠状动脉综合征（ACS）和PCI后患者，既往研究证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率显著增加，治疗净获益尚不明确，所以联合抗栓策略需用评分表评估出血和血栓风险。在未来，更加精准的基于大数据和人工智能的新技术将会取代现有的评分表。
Figure 2
联合抗栓策略需评估出血和血栓风险
2013年发表在Lancet 上的WOEST研究（Figure 3）是一项前瞻性多中心随机对照研究，从15家心脏中心纳入573例房颤患者，所有患者PCI术后随机分为双联抗栓组（华法林+氯吡格雷）和三联抗栓组（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）。随访1年发现，两组出血事件（包括大出血和小出血）发生率分别为19.4％和44.4％。双联抗栓组较三联抗栓组出血事件发生率明显降低，并且双联抗栓并未增加支架血栓、卒中和心肌梗死等缺血性事件的发生率。观察性研究发现，DES置入患者接受三联抗栓治疗，使用氯吡格雷比普拉格雷可降低出血风险。
Figure 3
WOEST研究
新型抗凝药物
RE-DUAL PCI研究发现房颤合并PCI患者，达比加群与P2Y12联用的出血风险显著低于华法林三联抗栓，而栓塞风险无差别。ATLAS ACS 2-TIMI51研究（n=15,526）表明，利伐沙班联合抗血小板药物能够减少急性冠脉综合征患者的心血管死亡和缺血事件，同时出血率增加，但不包括致命性出血（Figure 4）。但是由于临床证据相对较少，利伐沙班用于急性冠脉综合征的二级预防一直没有得到FDA及中国药品管理部门的批准。COMPASS研究发现，利伐沙班 2.5 mg BID与阿司匹林连用可降低稳定性冠心病的心血管死亡、心梗、卒中，但由于争议过大，具体指南会如何推荐，还有待观察。根据以上研究不难看出，新型抗凝药物要优于华法林。
Figure 4
利伐沙班2.5 mg BID 联合DAPT降低ACS支架置入患者的死亡率
指南推荐
2016 ESC/EACTS房颤指南推荐，冠心病合并房颤患者尽量缩短双联或三联治疗时间。对于稳定型冠心病合并有卒中风险的房颤患者，择期支架置入术后，可进行阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联抗栓治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，B）。对于置入支架的ACS合并卒中风险的房颤患者，可使用阿司匹林、氯吡格雷和OAC三联治疗1～6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，C）。对于未置入支架的ACS合并卒中风险的房颤患者，可使用阿司匹林/氯吡格雷联合OAC双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件（Ⅱa，C）。抗栓治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间（Ⅱa，B）。部分患者可使用氯吡格雷（75 mg/d）联合OAC的双联治疗代替三联治疗（Ⅱb，C）。
总之，对房颤合并冠心病患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞、支架血栓和出血风险，个体化选择抗凝治疗方案。如果抗凝出血，也可选择左心耳封堵进行治疗，但由于证据不足，指南推荐为Ⅱb。也可根除房颤来避免抗凝，证据显示，导管消融可以降低房颤患者卒中和死亡率，但在这一部分，尚无相关指南推荐，还需医师在临床实践中，自己去体悟。
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