健康管理知情同意书
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1、参加类风湿关节炎健康管理服务知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）：年 月 日 现住址：青川县 街道（乡、镇）社区（村）号 诊断：知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属知情同意书签字人现住址：联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的类风湿关节炎管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以书面形式转至居住地的社区卫
2、生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）,患者登记加入类风湿关节炎管理治疗网络，有权接受居住地社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入类风湿关节炎管理治疗网络，其个人信息以及有关疾病的治疗、康 复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加类风湿关节炎健康管理服务知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解， 获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ ）同意参加社区网络管理（ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往专科门诊复诊精品资料签字人（签名）签字时间 ：年月日Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
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